O crosslinking da córnea é um novo tratamento cirúrgico desenvolvido com a finalidade de aumentar a resistência da córnea, aumentando sua estabilidade. O objetivo é minimizar a progressão do ceratocone e com isso retardar ou até mesmo evitar um futuro transplante de córnea.

O procedimento está indicado para pacientes portadores das chamadas ectasias corneanas, como ceratocone e degeneração marginal pelúcida. O tratamento também pode ser realizado em pacientes previamente submetidos a outras cirurgias na córnea. O crosslinking corresponde ao processo de fortalecimento de uma estrutura pela indução de ligações covalentes entre as moléculas de um mesmo material ou órgão.

No crosslinking da córnea, haverá um fortalecimento das fibras de colágeno (que representam as pontes de sustentação da córnea). Com o aumento da resistência corneana, diminui-se a elasticidade da córnea e com isso, reduz-se a chance de progressão do abaulamento corneano, responsável pelo alto astigmatismo e baixa da visão.

A córnea com fibras de colágeno menos unidas, será mais frágil (deformável) em comparação com a córnea com fibras de colágeno mais unidas (crosslinking).

O crosslinking da córnea apesar de ser considerada uma técnica recente, já vendo sendo realizada há mais de 15 anos na Europa. Atualmente o crosslinking é a cirurgia mais realizada no mundo para tratamento do ceratocone.

Estima-se que mais de 500 mil portadores de ceratocone já se beneficiaram com o tratamento pelo crosslinking no mundo. O procedimento cirúrgico é simples e minimamente invasivo, sendo realizado somente com anestesia tópica (colírios). A duração é de aproximadamente 30 minutos e não há necessidade de internação, jejum ou repouso após a realização do mesmo.

A técnica consiste na aplicação de um colírio a base de riboflavina (vitamina B), a qual é ativada por meio de um feixe especial de luz ultravioleta, determinando a contração e união das fibras de colágeno, o que resulta no aumento da resistência estrutural da córnea. Dessa forma, as chances de progressão do ceratocone são minimizadas, muitas vezes retardando e até mesmo evitando um futuro transplante de córnea. Dezenas de estudos já foram publicados até o momento, confirmando a eficácia e segurança do crosslinking da córnea.

Entretanto, é necessário um detalhada avaliação para se identificar os pacientes que apresentarão maior benefício com o tratamento. Os maiores beneficiários são geralmente os pacientes que apresentam estágios leves a moderados da doença. Apesar de os últimos estudos terem mostrado benefícios em estágios avançados e especialmente em crianças e jovens. O tratamento com o crosslinking vem revolucionando o tratamento do ceratocone e traz uma grande esperança para os jovens portadores de ceratacone.

O Dr. Marcelo vem se dedicando há vários anos ao estudo do ceratocone e seu tratamento e participou de vários estudos com o crosslinking da córnea em diferentes centros de pesquisa nos Estados Unidos.

Atualmente o Dr. Marcelo está coordenando vários projetos com o crosslinking na Universidade de São Paulo (USP) e já beneficiou inúmeros pacientes com essa nova modalidade terapêutica.

Assim que diagnosticado o ceratocone, é imprescindível que o paciente faça um acompanhamento de perto com seu médico. Nos estágios iniciais do ceratocone, é fundamental tratar qualquer patologia de pálpebra e conjuntiva associada.

O objetivo é eliminar todo e qualquer microtrauma na córnea, geralmente desencadeado pelo hábito de coçar os olhos.

O uso de colírios lubrificantes e anti-alérgicos ajudam a prevenir a coceira.

Sendo detectada a progressão do ceratocone, mesmo após o controle de todos os fatores externos e locais do olho, é indicado o fortalecimento da córnea com o crosslinking da córnea.

PKP

Substituição da córnea doente por córnea sadia e posterior sutura.

O transplante de córnea consiste em substituir a córnea doente por outra sadia, cedida por um doador de órgãos. A córnea é a parte mais superficial do olho e consiste num pequeno disco transparente, como se fosse o “vidro de um relógio”. No transplante de córnea somente a córnea é substituída.

O restante do globo ocular permanece o mesmo, mantendo o mesmo cristalino, mesma retina e mesmo nervo óptico. Por isso, não há mudança de cor dos olhos após o transplante.

A córnea é um órgão avascular (não irrigado por vasos sanguíneos), por isso o risco de rejeição é muito menor do que nos outros órgãos. O paciente não necessita tratamento para imunussupressão com corticoides, evitando-se seus efeitos colaterais.

O transplante de córnea apresenta uma alta taxa de sucesso e é o transplante mais realizado no mundo. A cirurgia pode ser realizada somente com anestesia local e o paciente tem alta hospitalar no mesmo dia. A recuperação da visão ocorre lentamente ao longo do primeiro ano de cirurgia.

O Transplante de Córnea está indicado sempre que a córnea perde sua transparência ou sofre alguma deformação, como no ceratocone. Nesses casos, a visão fica muito baixa e somente a substituição da córnea é capaz de oferecer alguma melhora.

A técnica clássica de transplante de córnea é o Transplante Penetrante, onde a córnea é inteiramente (todas suas camadas) substituída por outra. Mais recentemente, novas técnicas foram desenvolvidas com o objetivo de oferecer mais segurança e rapidez na recuperação da visão.

Os chamados Transplantes Lamelares consistem na troca de somente algumas camadas (lamelas) da córnea, preservando a parte da córnea que ainda está boa. Nesse caso, podem ser retiradas somente as camadas superficiais (Transplante lamelar anterior superficial ou profundo) ou a camada profunda (Transplante Endotelial).

As principais vantagens dos transplante lamelares (parciais) são a menor chance de rejeição e mais rápida recuperação da visão. Entretanto, em muitos casos, o trasplante total (penetrante) ainda representa a melhor opção, pela maior chance de cura do problema.

Mais recentemente, tanto os transplantes penetrantes como os lamelares, podem ser feitos com tecnologia a laser, com a finalidade de se obter cortes mais precisos e induzir menos astigmatismo.

No Brasil, existe uma Fila Única de Transplantes controlada pelas Centrais de Transplantes de cada Município ou Região. Uma vez inscrito na fila de transplantes pelo seu médico, o paciente aguarda sua chamada para a realização do mesmo. Tanto a inscrição na fila de transplantes, como a doação e recepção de córneas são totalmente gratuitas.

Graças a uma reformulação nas leis de transplantes e um esforço contínuo dos Bancos de Olhos e Associações (APABO, ABBO, BOS) a cidade de São Paulo conta com equipes de alto padrão para a captura e preservação de córneas, assegurando a qualidade e rapidez no processo de transplantes de córnea. A Central de Transplantes da cidade de São Paulo é considerada hoje uma grande referencia em qualidade, ética e rapidez.

As longas filas de espera para transplantes de córnea, na cidade de São Paulo, foram praticamente extintas. Hoje, o tempo médio de espera na fila de Transplantes na cidade de São Paulo é de 1 a 2 semanas.

A recuperação da visão após o transplante de córnea é um processo lento, porém progressivo.

Nos primeiros meses do transplante a maior preocupação consiste na viabilidade da córnea doadora, ou seja, saber se a córnea doadora resistirá a cirurgia, readquirindo a transparência, sem apresentar sinais de rejeição ou falência.

O transplante de córnea apresenta basicamente os mesmos riscos de todas as cirurgias oculares, como risco de inflamação, infeção, retardo na cicatrização, aumento de pressão, descolamento de retina.

Mas a principal preocupação no transplante de córnea consiste no risco de rejeição. O risco de rejeição após o transplante de córnea é menor quando comparado aos outros órgãos. O risco de rejeição também é menor nos transplantes lamelares (parciais). Por isso, é essencial um acompanhamento bem próximo e controlado com o médico realizador do transplante, para que eventuais riscos de rejeição sejam identificados e minimizados.

Quando a rejeição é identificada nos estágios iniciais, o processo pode ser controlado e revertido, sem maiores danos a visão. Por isso, é essencial um acompanhamento bem próximo de seu médico e a atenção a qualquer sintoma ocular diferente, como olhos vermelhos, irritação, lacrimejamento e embaçamento da visão (pois esses podem ser sintomas iniciais de um processo de rejeição). Na presença de uma eventual rejeição total e irreversível, um novo transplante de córnea pode ser indicado.

O transplante também está indicado quando a córnea perde sua transparência, por exemplo em cicatrizes secundárias a acidentes e traumas, infecções oculares e doenças genéticas (como as distrofias de córnea).

Uma das causas mais comuns de transplante é devido a cicatriz resultante de úlceras de córnea em usuários de lentes de contato.

Indicações de Transplante de Córnea:

• Ceratocone
• Astigmatismo Elevado e Irregular (Primário ou Secundário a cirurgia, trauma, infecçao)
• Cicatriz de Córnea
• Distrofia de Córnea

Dr. Marcelo V. Netto – CRM (SP) 96405

O Dr. Marcelo é Especialista em Tratamento do Ceratocone.

Resumo Biografia:

• Autor de 2 livros e 82 artigos científicos.
• Prêmio Internacional Castroviejo Award da Sociedade Internacional de Cirurgia Refrativa
• Prêmio Internacional Troutman Award da Academia Americana de Oftalmologia
• O Dr. Marcelo tem Doutorado pela Universidade de São Paulo (USP).

Foi Senior Fellow e Instrutor Cirúrgico da Universidade de Washington, Seattle, EUA. Em seguida, concluiu o PhD em Ciências Visuais pela The Cleveland Clinic Foundation em Cleveland, OH, EUA.

Atualmente o Dr. Marcelo V. Netto está coordenando projetos de pesquisa no setor de córnea e cirurgia refrativa da Universidade de São Paulo (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP) em parceria com o IPEN (Instituto de Pesquisa e Energia Nuclear da USP) e The Cleveland Clinic Foundation, Ohio, US.

Sua produção científica inclui: Autor de 2 livros médicos na área de cirurgia refrativa e 82 artigos científicos publicados (veja abaixo relação dos principais artigos científicos publicados em revistas indexadas), mais de 50 capítulos de livros e autoria de dois livros “Atualização Propedêutica em Cirurgia Refrativa” e “Manual de Cirurgia Refrativa do Hospital das Clínicas da USP” .

PREMIAÇÕES

• • Prêmio “Troutman Award” de Melhor artigo científico publicado no Journal of Refractive Surgery (Las Vegas, NV)
• • Prêmio “Castroviejo Award” pela Cornea Society (New Orleans, LA)
• • Prêmio “Achievement Award” pela American Academy of Ophthalmology (Atlanta, GA)
• • Prêmio “Prêmio Founder’s Award” na IV Wavefront e Refractive Surgery Meeting (Nassau,Bahamas)
• • Prêmio “Winner Video” pela American Society of Cataract and Refractive Surgery (Washington, D.C.)
• • Prêmio “Best Poster” and “Best Paper” por dois anos consecutivos pela American Society of Cataract and Refractive Surgery (Washington, D.C. e San Diego, CA)
• • Prêmio “Alumni Award”pela The Cleveland Clinic Foundation. (Cleveland, OH)

ARTIGOS PUBLICADOS

• Very late-onset corneal scar triggered by trauma after photorefractive keratectomy. Gomes BA, Smadja D, Espana EM, Ahn ES, Netto MV, Santhiago MR. J Cataract Refract Surg. 2012 Sep;38(9):1694-7
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• Colírios Cicatrizantes: biological effects and use in refractive surgery. Santhiago MR, Netto MV, Wilson SE. Cornea. 2012 Mar;31(3):311-21.
• Modulation transfer function and optical quality after bilateral implantation of a +3.00 D versus a +4.00 D multifocal intraocular lens. Santhiago MR, Wilson SE, Netto MV, Ghanen RC, Monteiro ML, Bechara SJ, Espana EM, Mello GR, Kara N Jr. J Cataract Refract Surg. 2012 Feb;38(2):215-20.
• Visual performance of an apodized diffractive multifocal intraocular lens with +3.00-d addition: 1-year follow-up. Santhiago MR, Wilson SE, Netto MV, Espíndola RF, Shah RA, Ghanem RC, Bechara SJ, Kara-Junior N. J Refract Surg. 2011 Dec;27(12):899-906.
• Comparison of reading performance after bilateral implantation of multifocal intraocular lenses with +3.00 or +4.00 diopter addition. Santhiago MR, Netto MV, Espindola RF, Mazurek MG, Gomes Bde A, Parede TR, Harooni H, Kara-Junior N. J Cataract Refract Surg. 2010 Nov;36(11):1874-9.
• Optical quality in eyes implanted with aspheric and spherical intraocular lenses assessed by NIDEK OPD-Scan: a randomized, bilateral, clinical trial. Santhiago MR, Netto MV, Barreto J Jr, Gomes BA, Oliveira CD, Kara-Junior N. J Refract Surg. 2011 Apr;27(4):287-92.
• Wavefront analysis and modulation transfer function of three multifocal intraocular lenses. Santhiago MR, Netto MV, Barreto J, Gomes BA, Schaefer A, Kara-Junior N. Indian J Ophthalmol. 2010 Mar-Apr;58(2):109-13.
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Centro de Oftalmologia Laser Vision foi formado sob fortes alicerces científicos, com o objetivo de oferecer um cuidado médico de alto padrão. A qualidade de atendimento, ética e compromisso com o paciente vêm sendo o principal cartão de visita de nossa clínica, fundada há mais de dez anos.

O Centro de Oftalmologia Laser Vision há anos trabalha sob a conduta de uma rigorosa política de qualidade, que garante aos seus pacientes um atendimento personalizado e altamente qualificado. Nossa equipe médica é formada exclusivamente por médicos com doutorado e vínculo atual com as principais Universidades de São Paulo.

Além de oferecer modernos equipamentos diagnósticos e tecnologia de última geração, o Centro de Oftalmologia Laser Vision possui unidade com localizações privilegiadas na Av. Paulista.

O ceratocone é uma doença da córnea, caracterizada pela aumento progressivo e irreversível de sua curvatura, bem como pela diminuição progressiva de sua espessura.

Em outras palavras, a córnea (parte mais anterior do olho), torna-se “pontuda” e “fina”.

Na evolução natural do ceratocone, a córnea perde progressivamente sua conformação original (levemente curva) e adquire um formato atípico (extremamente curva, semelhante a um cone).

A causa exata do ceratocone ainda permanece desconhecida. Porém sabe-se que alguns genes estão diretamente envolvidos no aparecimento do ceratocone. Por isso, a presença do ceratocone é mais comum em membros de uma mesma família. Entretanto, sua evolução pode ser distinta entre os membros da família.

Sabe-se também que alguns fatores externos atuam acelerando a progressão do ceratocone, como traumas repetitivos durante o hábito de coçar os olhos cronicamente. Acredita-se também que a infecção por alguns vírus possa desencadear reações imunológicas capazes de estimular a progressão do ceratocone.

O ceratocone começa a se desenvolver geralmente na adolescência, a partir dos 13 anos de idade e apresenta seu pico de evolução entre os 15 e 25 anos. Entretanto, existem alguns casos de aparecimento e evolução precoces (antes dos 15 anos) e também casos de aparecimento e evolução tardia (após os 30 anos).

A suspeita do ceratocone começa quando o paciente apresenta queixa de baixa visão e aumento progressivo do astigmatismo ou baixa visão mesmo com óculos. Nesses casos, muitas vezes o ceratocone já se encontra em um estágio evolutivo de moderado a avançado.

Atualmente, existem aparelhos mais específicos, capazes de detectar as formas iniciais do ceratocone (também chamados estágios subclínicos, quando o paciente ainda não apresenta sintomas importantes).

Esses aparelhos são capazes de medir com extrema precisão a curvatura e a espessura da córnea, bem como seu grau de irregularidade.

Com a contínua progressão do ceratocone, o astigmatismo aumenta bastante e se tornar irregular (gerando uma imagem borrada e distorcida), e os óculos passam a não mais oferecer uma visão satisfatória. Nesse estágio, somente as lentes de contato duras (rígidas) são capazes de melhorar parcialmente a visão.

Muitos pacientes apresentam uma estabilidade relativa ou lenta progressão do ceratocone nesse estágio e, se estiverem bem adaptados as lentes de contato rígidas, conseguem levar uma vida normalmente, sem muitas restrições.

Os pacientes não apresentam dor ou desconforto ocular nesses estágios iniciais da doença.

O aumento da curvatura (formato de cone) não pode ser visto a olho nu.

Em muitos casos, infelizmente, o ceratocone continua evoluindo progressivamente e a adaptação e tolerância as lentes de contato rígidas vão se tornando cada vez mais limitadas.

O aumento da protuberância na região central da córnea (cone) dificulta a estabilidade das lentes de contato, bem como diminui a visão do paciente. No estágio final do ceratocone, o transplante de córnea passa a ser a única alternativa terapêutica capaz de restabelecer parcialmente a visão.

A suspeita do ceratocone começa quando o paciente apresenta queixa de baixa visão e aumento progressivo do astigmatismo ou baixa visão mesmo com óculos.

Nesses casos, muitas vezes o ceratocone já se encontra em um estágio evolutivo de moderado a avançado.

Atualmente, existem aparelhos mais específicos, capazes de detectar as formas iniciais do ceratocone (também chamados estágios subclínicos, quando o paciente ainda não apresenta sintomas importantes).

Esses aparelhos são capazes de medir com extrema precisão a curvatura e a espessura da córnea, bem como seu grau de irregularidade.

A grande importância do diagnóstico precoce do ceratocone se deve as novas possibilidades terapêuticas, capazes de retardar a velocidade de progressão do ceratocone, como a nova técnica de crosslinking da córnea.

O ideal é que seja feita uma avaliação em todos os familiares dos pacientes portadores de ceratocone, dada sua aumentada incidência familiar.

Com o intuito de se detectar casos iniciais do ceratocone.

O tratamento do ceratocone depende do seu estágio de evolução:

• Estágio I (inicial) – Óculos e Lentes de Contato Gelatinosa + Crosslinking da córnea
• Estágio II (inicial a moderado) – Lentes de Contato Rígida + Crosslinking da córnea
• Estágio II/III (moderado) – Implante de Anel (indicado somente em casos específicos) + Crosslinking da córnea